नमूना प्रपत्र - 1
सूचना
का अधिकार अधिनियम, 2005
(जन सूचना अधिकारी के समक्ष : सूचना प्राप्त करने के लिए आवेदन-प्रारूप)
(जो लागू न हो उस बिन्दु के आगे X का निशान लगा दें)
सेवा में,
1. जनसूचना अधिकारी का नाम ................................................
जनसूचना अधिकारी का पद एवं पता .........................................
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................................................... जिला ...............
2. सूचना का विवरण :
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3. मैं, एतदद्वारा, कथन करता हूँ कि मांगी गई सूचना उन श्रेणियों के तहत आच्छादित नहीं है जो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 8 के तहत अथवा धारा 9 के तहत सूचना के प्रकटीकरण से छूट-प्राप्त है और जहां तक मुझे ज्ञात है, यह आपके विभाग/कार्यालय से संबद्ध है।
4. मेरे द्वारा नानज्यूडिशियल स्टाम्प/ पोस्टल आर्डर/ मनीआर्डर/ बैंक ड्राफ्ट/ बैंकर्स चेक/ चालान/ नगद (नगद से आशय कार्यालय में जमा की गई राशि की पावती रसीद) के रूप में - क्रमाकं ................................. दिनांक ......../......./............... शुल्क की राशि ` 10/- (दस रूपये मात्र) का भुगतान कर दिया गया है।
5. मैं गरीबी रेखा से नीचे जीवन यापन करने वाली सूची में सम्मिलित हॅूं, जिसके कार्ड की स्वयं के द्वारा सत्यापित प्रति अथवा सक्षम अधिकारी द्वारा जारी प्रमाण-पत्र की सत्यापित प्रति संलग्न है।
दिनांक: - ............/.........../.........................
(अपीलार्थी के हस्ताक्षर)
नाम ..............................................
पूर्ण पता ........................................
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मोबाईल नंबर ...........................................
टीप:- जन सूचना अधिकारी को प्रस्तुत करने के लिए यह प्रारूप-नमूना मात्र है। अपीलार्थी पृथक से सादे कागज में भी आवेदन प्रस्तुत कर सकता है।